こんにちは、ふみです。
皆さんは国民健康保険の「高額療養費制度」と、健康保険組合の「付加給付」の制度をご存じですか？
国民健康保険にはひと月の支払いが上限額を超えた場合に支給される高額療養費制度があります。
また、大手企業などの健康保険組合には高額療養費の付加給付という、加入者とってお得な制度があります。国民健康保険の高額療養費制度による払い戻しに、さらに上乗せして付加給付が支払われる制度です。
この2つの制度の存在を知っていないと、医療機関に高額の支払いをしたときに申請せずに大損をしてしまうことになります。
国民健康保険の高額療養費制度
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額（※）が、ひと月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
出典： 厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年８月診療分から）
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
平成30年の高額療養費制度では 年収156万～約370万円（ 標準報酬月額26万円以下 ）の場合の人が高額療養費を利用した場合、高額療養費が支給された後の実際の自己負担額は57,600円になります。
年収約370万円～770万円（標準報酬月額28万円～50万円）の場合の人の実際の自己負担額は約8万円になります。（支払った医療費により自己負担額が前後します。）
報酬月額が上がると自己負担額は約17万円、約25万円と増大していきます。
付加給付制度のない健康保険組合に加入している方も同じ自己負担額になります。
電設工業健康保険組合の付加給付制度「高額療養費付加金」
私が先月まで勤めていた会社で加入していた電設工業健康保険組合（以下、電設健保）の付加給付制度の解説です。
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
出典：電設工業健康保険組合 医療費が高額になったとき 自己負担がさらに軽減される場合
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。
当組合は、独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します（合算高額療養費付加金）
当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から20,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、支払いの時期はおおよそ診療月の4ヵ月後になります。
※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。（以下略）
電設健保の付加給付制度「高額療養費付加金」は、私が気胸の手術をしたときに利用しました。
病院で手術を受けた後、2カ月に渡り入院をして、退院の際に窓口で100万円を超える支払いをしましたが、私はこの制度を知っていましたので高額療養費付加金を申請して、自己負担額の約2万円を超える金額が2カ月続けてもどってきました。（窓口で支払いを済ませた際、この制度の説明がありませんでした。）
最終的な自己負担額は約2万×2カ月=約4万円と保険適用外の差額ベット代等だけで済みました。
支払額の大半がもどってきましたので、その後も医療保険に加入する必要性を感じませんでした。
私が勤めていた会社では電設健保の付加給付制度を入社時に説明する人がいなかったようで、新入社員や中途入社してきた社員で付加給付制度を知っていた人が一人もいませんでした。
健康保険組合の付加給付制度は、国民健康保険や協会けんぽにはない大きなメリットだと思うので、新しく入社してくる人に説明しないのは大変もったいないと感じました。
高額療養費制度で損をしないまとめ
- 自分の所属している健康保険組合に付加給付制度があるか確認しておく。
- 充実した付加給付制度の健康保険組合に加入している場合、加入している医療保険の見直しをすると必要以上に支払っている医療保険の支払いを削減できる。
- 医療機関によっては窓口で100万円以上の支払いが発生しても高額療養費制度、付加給付制度の説明をしない場合があるので、この制度を知らずに申請しないままでいると大損する。
- 医療保険の加入をすすめる保険会社や保険代理店の保険外交員は高額療養費制度、付加給付制度の存在を教えてくれない。
ありがとうございました。
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